一：诊断
①?常于体力活动或情绪激动时突然发病。
②?发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高
③?病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
④?多有高血压病史。⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。
二：鉴别诊断
①?无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。
②?对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变；
③?外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿；
④?出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。
三：治疗?采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。
1．内科治疗
(1)应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90％以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情安放胃管。
(2)水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十m1计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压5~12mmHg或肺楔压在10~14mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠50—70mmol/L，补钾40~50mmol／L,糖类13.5—18g。
(3)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3—5d后逐渐消退，可持续2—3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行ICP监测。
可选用：
①?甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出ml水分；用药20—30分钟后ICP开始下降，可维持4—6小时；通常用20％甘露醇—m1，每6—8h一次，疗程7—10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；
②?利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日2—4次，静脉注射；
③?甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10％复方甘油溶液m1，每日1次，静脉滴注，3—6小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；
④?10％血清白蛋白：50—m1，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；
⑤地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12—36小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，10—20mg／d，静脉滴注。
(4)控制高血压：脑出血后血压增高、变异性增大的病理生理机制目前仍不明确，近年的几项多中心随机对照研究结果显示，早期快速平稳把收缩压降至mmHg是安全的，不会减少血肿周围脑组织的血流灌注诱发缺血性损伤，并且可能改善患者的功能预后。但将收缩压更激进地快速降至mmHg，不仅无法增加临床获益，可能还会增加肾功能损害等并发症风险。在血肿扩大方面，强化降压可能会限制血肿进一步扩大，与降压治疗的启动时机、降压幅度和目标血压的维持时间密切相关；血压变异性虽是脑出血预后的有力预测因子，但却与血肿扩大无显著相关性。在用药方面可选择β受体阻滞剂（拉贝洛尔）和钙离子通道阻滞剂（尼卡地平）进行降压治疗，需谨慎舌下含服钙离子通道阻滞剂，避免血压下降过快。
(5)并发症的防治：
①感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。
②应激性溃疡：可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱0.2~0.4g／d，静脉滴注；雷尼替丁mg口服，每日1—2次；洛赛克每日20—40mg口服或静脉注射；奥美拉唑mg口服，每日3次；并可用氢氧化铝凝胶40—60m1口服，每日4次；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素4~8mg加冷盐水80~m1口服，4~6次／d；云南白药0.5g口服，每日4次；若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量；
③抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10％ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在~0ml/d，补钠9—12g／d；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；
④痫性发作：以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定10~20mg，或苯妥英钠15~20mg／kg控制发作，不需长期治疗；
⑤中枢性高热：宜先行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3．75mg／d，逐渐加量至7.5~15.0mg／d，分次服用；也可用硝苯呋海因0.8—2.5mg／kg，肌肉或静脉给药，6~12小时1次，缓解后用mg，2次／d；
⑥下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素mg静脉滴注，每日一次，或低分子肝素IU皮下注射，每日2次。
2．外科治疗?脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后6—24h内)进行。
(1)手术适应证：
如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗：
①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；
②丘脑出血的血肿＞15ml、小脑出血血肿＞10m1，或血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；
③脑室出血致梗阻性脑积水；
④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(＞30m1)，或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。
(2)常用的手术方法：
①开颅血肿清除术；
②钻孔扩大骨窗血肿清除术；
③锥孔穿刺血肿吸除术；
④立体定向血肿引流术；
⑤脑室引流术：用于脑室出血。
3．康复治疗?脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量会大有稗益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀10—20mg口服，每日1次。
4．特殊治疗
①?非高血压性脑出血：如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正；溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6—氨基己酸治疗；血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗；白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可，药物滥用所致的脑出血应立即停药；
②?多发性脑出血：高血压动脉粥样硬化，淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因；通常病情较重，预后差，应积极寻找病因，进行病因治疗。
③?防治再出血：脑出血再发率约为10％，调整血压最为关键。
④?不稳定脑出血：可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不适宜的搬动有关；CT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则，病情可继续加重或迅速恶化，或一度稳定后又突然加重，应密切监测，及时复查头颅CT，并加强治疗措施。?四：预后?脑出血是脑卒中最严重的类型之一，随着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下降；但病死率仍然较高，病后30天内病死率为35％—52％，半数以上的死亡发生在病后2天内；脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者，在1个月后约为10％，6个月后约20％，部分患者可恢复工作。
南石王刚分享知识收获健康
赞赏
人赞赏
转载请注明：http://www.dqjph.com/wadwh/8631.html
