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简介
代谢性酸中毒是急诊医学和重症监护医学中经常遇到的疾病。随着文献中关于代谢性酸中毒管理的新数据的丰富，法语系国家危重病协会（SRLF）和法国急诊医学协会（SFMU）已经形成了正式的使用GRADE方法提出的专家建议。指南解决了诊断策略、患者评估、分诊和治疗管理的问题，并提出了29项建议：4项强推荐（1级）、10项弱推荐（2级）、15项专家意见。所有推荐均获得投票参与者的一致同意。02诊断策略
R1.1专家建议，对血浆碳酸氢盐水平降低的患者进行动脉血气检查，以排除呼吸性碱中毒、确认代谢性酸中毒的诊断，并检验是否有混合性酸中毒。专家意见R1.2在识别具有代谢性酸中毒风险的患者时，碱剩余的检测可能不应优于血浆碳酸氢盐。Grade2?R1.3应该使用针对白蛋白校正的阴离子间隙而不是未校正的阴离子间隙来区分与酸负荷相关的酸中毒与与碱缺乏相关的酸中毒。Grade2+R1.4专家建议首先应用Henderson-Hasselbalch方法，使用校正白蛋白的血浆阴离子间隙来诊断代谢性酸中毒的机制。然而，Stewart方法可以深入了解Henderson-Hasselbalch方法无法解释的情况：继发于血钠和氯离子不平衡以及复杂疾病的酸碱失衡。专家意见R1.5专家建议使用流程来改善代谢性酸中毒的病因诊断。专家意见R1.6专家建议应只有在没有不可测量的阴离子或明显病因的代谢性酸中毒时计算尿阴离子间隙。专家意见R1.7专家建议，尿液pH的测量应限于没有无法测量的阴离子或无明显病因、并且临床上怀疑肾小管性酸中毒的代谢性酸中毒患者中进行。专家意见R1.8专家建议，静脉乳酸值正常不能排除高乳酸血症。专家意见R1.9在静脉乳酸增加时，应测量动脉乳酸以确认高乳酸血症。Grade2+R1.10不应测量毛细血管乳酸以诊断高乳酸血症。Grade1?R1.11诊断酮症酸中毒时应测量毛细血管的酮体而不是尿酮体。Grade1+患者评估与分诊R2.1pH值可能不应单独用于识别重症患者。Grade2?R2.2高乳酸血症，无论其值如何，都应被视为初始治疗中疾病严重程度的标志。如果需要，应进行快速和多学科的诊断和治疗管理。Grade1+R2.3应在治疗的最初几小时内控制血乳酸的增加，以评估对治疗的反应。Grade2+R2.4专家建议密切监测糖尿病酮症酸中毒患者，最好是在重症监护病房治疗管理。专家意见治疗管理R3.1糖尿病酮症酸中毒患者可能需要静脉给予胰岛素而不是皮下给予胰岛素。Grade2+R3.2在糖尿病酮症酸中毒患者开始持续静脉胰岛素治疗之前，可能不应给予胰岛素推注。Grade2?R3.3应该在糖尿病酮症酸中毒的治疗中给予低剂量连续静脉内胰岛素注射。Grade2+R3.4专家建议使用0.1IU/kg/h不超过10IU/h的初始剂量进行胰岛素输注，如果治疗后第一个小时未达到降低血酮体（0.5mmol/L/h）、碳酸氢盐（3mmol/L/h）、毛细血管血糖（3mmol/L/h）的目标，则在没有低钾血症的情况下增加剂量。专家意见R3.5专家建议在临床耐受性差的情况下给予碳酸氢钠以补偿胃肠道或肾脏的基础丢失。专家意见R3.6对于严重代谢性酸中毒（pH≤7.20，PaCOmmHg）和中度至重度急性肾功能不全的重症监护患者，应给予碳酸氢钠以改善预后。Grade2+R3.7除了高钾血症或膜稳定剂中毒引起外，在循环停止的治疗中不应常规给予碳酸氢钠。Grade1?R3.8糖尿病酮症酸中毒患者可能不应给予碳酸氢钠。Grade2?R3.9专家建议在水杨酸盐中毒的治疗管理中使用碳酸氢钠，无论pH值如何。专家意见R3.10在出现休克和/或急性肾功能不全的情况下，专家建议，如没有严重呼吸性酸中毒，尽管进行了适当的治疗pH值仍低于或等于7.15，则开始肾脏替代治疗。专家意见R3.11如果乳酸性酸中毒考虑二甲双胍中毒引起时，专家建议存在在器官功能障碍或治疗管理头几个小时没有改善的情况下早期开始肾脏替代治疗。专家意见R3.12如甲醇或乙二醇中毒，专家建议如果阴离子间隙超过20mEq/L或有肾功能不全或视力损害时，开始肾脏替代治疗。专家意见R3.13在与水杨酸中毒相关的代谢性酸中毒时，专家建议在神经系统受累和/或水杨酸浓度高于6.5mmol/L（90mg/dL）和/或pH值≤7.20时开始肾脏替代治疗。专家意见R3.14专家建议通过增加呼吸频率来代偿酸血症，最多给予35次/分钟和/或最大潮气量8mL/kg体重的通气，并通过监测平台压而防止引起内源性呼气末正压。通气的目的不是使pH值正常化。目标pH大于或等于7.15似乎是合理的。应同时进行代谢性酸中毒及其病因的医学治疗，因为通气补偿只能是对症和暂时的。专家意见本文编译：张斌阅读原文处已附doi链接地址转载请注明：http://www.dqjph.com/wadwh/9044.html
