编译/瓜子
在上周五的推送中，小编介绍了ISPAD共识中“DKA的识别与诊断”部分，今天将继续介绍监测与治疗部分的内容。
▼指南更新早知道
与上一版指南相比，本指南参考了最新的随机对照临床试验结果，做出以下修改：
“采用多种不同补液速度时，使用0.45%或0.9%盐水补液所造成的脑损伤风险无显著差别。”
▼紧急处理
紧急处理包括保护气道、吸氧、监护、建立外周通路等。具体为：
保护气道：对于意识障碍或出现反应迟滞的患儿，应通过持续鼻胃管吸引来清空为内容物，以防止误吸（但应尽量避免气管插管）；但若有明确的高糖饮料摄入史，无论是否出现意识问题，都应进行为内容物的引流。
吸氧：对于出现循环障碍或休克的患儿给予吸氧处理
心电监护：应进行持续心电监护，通过T波形态评估血钾状态。
建立外周通路：应建立两条外周静脉通路，以便反复抽血及紧急备用，但除非绝对需要，应避免建立中心静脉通路（高血栓风险）；胰岛素应与其他液体分开通路给药；部分ICU重症患儿需建立动脉通路。
发热患儿应取标本送培养，后给予抗生素治疗。
膀胱置管：通常不需插尿管，但对于意识障碍及无法说明需求的患儿（如婴儿或十分虚弱的患儿），应进行尿管置入。
▼患者监护
应对患者进行细致监护，通过临床表现与生化检查来判断治疗反应，从而能够及时做出治疗调整。评估包括：（表1）。
▼DKA治疗方案
DKA的治疗目标为：纠正脱水，纠正酸中毒，消除酮症，逐渐将血渗透压及血糖水平调至正常，监测DKA及治疗并发症，识别并处理突发事件。
1.液体治疗
应在开始胰岛素治疗前开始液体治疗。
对于有容量缺失但未发生休克的患儿，复苏应使用0.9%生理盐水，而非胶体液。一般在30-60分钟内按10ml/kg给液，但对于组织灌注极差的患儿，应提高复苏给液速度，并做好再次给液的准备。
复苏后，应使用0.45%-0.9%生理盐水或平衡盐溶液来补充损失量及每日维持量，若随着血糖水平下降，血钠的升高不顺利，应考虑提高液体中的钠含量。液体中应加入钾盐，但需注意过度补氯造成无法及时监测酮症酸中毒恢复情况的风险。应在24-48小时内以较为平均的速度将缺失量补足，多数患者应在24小时内开始口服补液。当DKA被纠正后，仍未补足的液体量应经口摄入。
2.胰岛素治疗
推荐采用“低剂量静脉胰岛素”法，有效性与安全性均可得到保证。胰岛素治疗的目的是恢复正常的细胞代谢、抑制脂质降解与生酮活动、进一步恢复血糖至正常水平。
应在开始补液治疗至少1小时后再开始胰岛素治疗，以0.05-0.1U/kg的速度持续静脉输注胰岛素，而不应脉冲式给药。静脉胰岛素应至少用至DKA缓解。DKA缓解的标志包括：pH＞7.3,、血清碳酸氢根＞15mmol/L、血β-羟丁酸＜1mmol/L或阴离子间隙降至正常，而不能单纯通过血糖或尿酮来判断。
若患儿对胰岛素反应正常，血β-羟丁酸的下降速度应约在0.5mmol/L/h，血糖下降速度约为2-5mmol/L/h。胰岛素敏感患儿（如一些低龄患儿）应适当减低胰岛素的用量。轻度DKA的患儿（pH＞7.1-7.2）采用0.05U/kg/h的速度即可达到目的（＜5岁的轻度DKA患儿可采用0.03U/kg/h）。
应注意胰岛素对钾代谢的影响。
为了防止低血糖的发生，当血糖降至14-17mmol/L时，应在静脉液体中加入5%葡萄糖，甚至是10%/12.5%的右旋糖酐。若最初扩容后血糖下降过于迅速（＞5mmol/L/h），应考虑再血糖将至17mmol/L前就开始补糖。
对于DKA指标恢复不理想的患儿，应重新评估患者、仔细回顾胰岛素用法、并考虑可能的原因（如感染、胰岛素用法错误等）。
3.补钾治疗
DKA患儿全身钾缺失水平大约在3-6mmol/kg。由于细胞内钾外移，血钾水平可以是正常或稍高的。开始治疗后，血钾水平会迅速回落，造成心律失常。因而，除肾功能衰竭的患者外，无论血清钾浓度为何，均应进行补钾治疗。
对于血清钾水平低的患儿，应在最初扩容时同步开始补钾治疗，浓度为20mmol/L（以钾计）。其他患儿则应在开始胰岛素治疗时再开始补钾，浓度为40mmol/L。如果患儿血钾偏高，应在有记录排尿后再开始补钾。补钾应贯穿静脉液体治疗全过程。
应多种钾盐同时使用，防止高氯血症的发生。推荐最大静脉补钾速度为0.5mmol/kg/h，若在此速度下仍持续低钾，考虑减少胰岛素用量。
4.补磷治疗
治疗开始后，血磷水平会有所下降，若加之24小时未进食，可能出现严重的低磷血症。血磷＜0.32mmol/L时，患者会由于细胞内ATP水平不足，而出现代谢性脑病、心肌收缩力下降、呼吸衰竭等严重并发症。但补磷相关研究仍不充分。
综上，推荐在补钾时使用磷酸盐，同时由于磷酸盐摄入会造成低钙血症，应同时治疗白癜风的药品北京什么医院治疗白癜风
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