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中华医学会器官移植学分会.中国肾移植麻醉技术操作规范（版）［J/CD］.中华移植杂志：电子版,,14(1):17-20.
摘要肾移植受者多合并其他慢性疾病，发生围手术期及远期心血管并发症等风险较高，术中容量及循环管理也是影响移植肾灌注及功能恢复的重要因素。为了进一步规范肾移植麻醉管理，中华医学会器官移植学分会组织肾移植麻醉专家总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，从肾移植麻醉前评估及准备、麻醉方式及药物选择、术中监测和围手术期麻醉管理等方面，制订《中国肾移植麻醉技术操作规范（版）》。
肾移植；麻醉管理；麻醉前评估；监测；围手术期
随着肾移植技术的不断发展和完善，肾移植麻醉管理也日趋成熟。终末期肾病患者常伴有其他系统功能的损害，在肾移植围手术期麻醉管理过程中应充分考虑相关病理生理改变，并进行妥善处理。相比于其他实体器官移植，肾移植通常手术时间较短、术中出血不多，良好的麻醉管理有利于促进移植肾功能恢复，减少术后并发症的发生，提高肾移植远期疗效和受者预后。
1麻醉前评估
终末期肾病对患者心血管、血液、呼吸、内分泌系统及内环境等均有显著影响（见表1），不同患者一般状况因病史长短不同差别较大，年轻、病史较短并接受规律透析治疗者全身状态相对较好，老年或病史较长者可能伴有其他严重系统性疾病。接受活体肾移植的受者应在术前全面评估检查、做好充分准备后择期手术；接受尸体肾移植的受者配型成功至手术的时间间隔有限，麻醉医师应迅速、有效地对受者进行麻醉前评估。
对肾移植预后有显著影响的合并症包括缺血性心脏病、高血压和糖尿病。针对这些危险因素，肾移植术前检查必须包括十二导联心电图、全血细胞分类计数、凝血功能和血电解质，如时间允许，还应进行超声心动图、肺功能、胸部X线或CT等检查，进一步评估患者全身各系统情况。应仔细询问患者透析周期、体质量变化和末次透析情况，以进一步评估容量及内环境状况。
所有终末期肾病患者在等待肾移植期间，均应定期进行心血管系统检查评估。合并心血管系统疾病者，整个围手术期均应严密监测心功能及容量状况。术前详细询问患者有无心前区疼痛和活动后胸闷、气短等症状，评估运动耐量，应注意终末期肾病患者可能由于原发病影响而出现运动耐量降低。存在心律失常者应连续监测心电图至术后，存在疑似心肌缺血或心肌梗死症状应监测肌钙蛋白变化。
合并高血压者应详细评估心脏及其他靶器官功能，至少提前1周进行药物治疗，血压控制目标为＜/80mmHg（1mmHg=0.kPa，下同）。手术当日暂停使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，其他长期应用的心血管药物如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和他汀类药物等，围手术期应继续应用。急诊肾移植时，如患者血压＞/mmHg，应在有创动脉血压监测下谨慎控制性降压，调整至/90mmHg左右；如患者血压＞/mmHg并伴有心力衰竭或其他心血管系统损害，应请心血管内科医师急会诊协助处理。
合并糖尿病者应详细询问其日常用药及血糖控制情况，手术当日停用所有降糖药及原有胰岛素方案，改为普通胰岛素控制血糖，血糖控制目标为术前空腹血糖≤mg/dL（10mmol/L），随机血糖≤mg/dL（12mmol/L）。合并高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征）者，应请内分泌科医师急会诊协助处理。糖尿病能显著加快高血压靶器官损害和心脏病进程，导致围手术期卒中和心肌梗死发生率大幅升高，因此对于合并糖尿病者也应仔细评估心血管系统。
由于透析频率及末次透析液体平衡的影响，患者可能存在容量不足或过多，应根据术前体质量与“干重”（即透析患者在正常水平衡条件下的体质量）的差值以及皮肤和球结膜状态进行评估。存在严重血管内容量过多、高血钾（血清钾＞6mmol/L）或严重酸中毒者应在术前行血液透析治疗。
2麻醉方式及药物选择
2.1麻醉方式选择
肾移植手术麻醉目标是在提供手术必须的镇静、镇痛及肌松条件下，尽可能维持血流动力学稳定及移植肾良好灌注，因此首选气管内插管全身麻醉。
无凝血功能异常等禁忌证的受者可选择硬膜外麻醉。硬膜外麻醉在术后移植物功能和并发症发生率等方面与全身麻醉无显著差异，但术中进行有创监测及血流动力学波动等可能增加受者痛苦，少数受者不能耐受清醒下进行手术。
2.2麻醉药物选择
应避免应用任何具有潜在肾毒性的药物。
（1）吸入麻醉药七氟烷、异氟烷和地氟烷均可安全应用。安氟烷代谢产生的氟离子与术后肾功能损害相关，应避免应用。
（2）神经肌肉阻滞药终末期肾病患者反复应用神经肌肉阻滞药，均能不同程度延长肌松作用，其中阿曲库铵、顺阿曲库铵经霍夫曼消除降解，不依赖肾脏清除，可安全用于肾移植麻醉诱导及维持；当患者存在酸中毒时，霍夫曼消除速度减慢，可能延长阿曲库铵的肌松作用时间。快速序贯诱导时，如患者血清钾在正常范围内，可应用琥珀胆碱或罗库溴铵。舒更葡糖钠是罗库溴铵的特异性拮抗药，因其与罗库溴铵结合产物%经肾脏清除，因此不应用于终末期肾病患者。米库氯铵也可用于肾移植手术，但由于终末期肾病患者通常血清胆碱酯酶水平降低，可能导致肌松作用显著延长。不推荐使用长效且主要经肾脏代谢、存在累积作用的泮库溴铵。
（3）静脉麻醉药丙泊酚和依托咪酯均可安全应用。
（4）镇痛药芬太尼类镇痛药（包括芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼）均可安全应用；吗啡、羟考酮和哌替啶因其依赖肾脏清除，应避免使用。
3麻醉前准备及监测
（1）麻醉前用药应用短效苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）或右美托咪定进行镇静，口服抗酸药或静脉应用质子泵抑制剂。
（2）液体通路患者进入手术室后开放2条大口径（20G以上）外周静脉通路，应使用静脉输液加温装置；存在外周血管穿刺困难者可进行中心静脉穿刺置管。有动静脉瘘者应予以妥善保护。
（3）监测根据美国麻醉医师协会标准，常规进行心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳和体温监测；存在心血管系统合并症者应进行连续有创动脉血压监测；可应用基于脉搏轮廓的微创血流动力学监测，如FloTrac-Vigileo系统、脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量技术等，有利于术中进行血流动力学调控；当患者存在难以评估容量情况、心功能较差、循环功能障碍、预计术中出血较多或手术时间较长时，应进行中心静脉压监测；存在严重肺动脉高压、左心或右心衰竭和严重冠状动脉粥样硬化性心脏病时，可放置肺动脉漂浮导管或经食管超声心动图进行监测。术前、术中和术后均应监测动脉血气分析。
4围手术期麻醉管理
4.1麻醉诱导
由于终末期肾病患者常存在尿毒症性神经功能障碍或合并糖尿病，消化道蠕动减缓、胃排空延迟，如为急诊手术，可能存在禁饮食时间不足，因此肾移植麻醉诱导均应按照饱胃状态进行，采用快速序贯诱导加环状软骨按压。如血清钾在正常范围内可使用琥珀胆碱或罗库溴铵（0.8～1.2mg/kg）。插管时应保证充分镇静、镇痛，尽可能减少插管反应，可静脉应用利多卡因、艾司洛尔或硝酸甘油抑制插管反应。
4.2麻醉维持
应用静吸复合麻醉维持，滴定给药及麻醉深度监测能保证在维持充足麻醉深度的基础上最大程度保证血流动力学稳定，减少药物对心血管系统的抑制作用，并有利于术后早期脱机拔管。
由于终末期肾病患者术前均存在不同程度贫血，能够耐受轻度贫血，且肾移植手术通常出血量较少，加之输血可能增加急性排斥反应的发生，因此术中应采用限制性输血策略。
移植肾血流开放前应注意：（1）使用晶体液及胶体液进行补液扩容治疗，确保血容量充足，有利于移植肾功能早期恢复，同时也应警惕容量负荷过重引起左心衰竭、肺水肿；（2）复查动脉血气分析，静脉应用碳酸氢钠纠正酸中毒，减少酸中毒对移植肾功能的不良影响；如存在高钾血症应予以纠正；（3）监测血糖，存在高血糖需及时纠正；（4）调整血压至不低于患者基础血压水平，必要时可应用血管活性药物，确保血流开放后移植肾充盈良好，婴幼儿供肾应注意避免灌注压过高造成移植肾损伤；（5）再灌注前给予呋塞米和甘露醇利尿。
移植肾血流开放后可能出现一过性血压下降，应密切观察，及时通过补液及应用血管活性药物维持循环稳定，避免低血压造成移植肾灌注不足，同时应严密观察尿量。
应持续应用神经肌肉阻滞药直至关腹完成，避免关腹时肌张力过大或呛咳反应导致移植物移位或血管吻合口损伤。
4.3麻醉恢复
术后可于手术室内或麻醉恢复室进行麻醉恢复，可应用新斯的明拮抗肌松药残余作用（应避免使用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵）；同时须按照饱胃患者处理，待保护性反射完全恢复后再拔管。
给予静脉自控镇痛泵进行术后镇痛，行复合连续硬膜外镇痛者应注意监测血压，避免术后低血压影响移植肾灌注。
参考文献（略）
通信作者：石炳毅（医院第八医学中心）；杜洪印（医院，）；王强（西安医院）
执笔丨主审专家丨审稿专家
执笔：王强（西安医院）；谯瞧（西安医院）
主审专家：石炳毅（医院第八医学中心）；杜洪印（医院）；罗爱林（华中科技大学同医院）
审稿专家（按姓氏拼音排序）：陈实（华中科技大学同医院）；陈文慧（医院）；陈知水（华中科技大学同医院）；胡春晓（医院）；黄洁（中医院）；李元新（医院）；刘龙山（医院）；刘秀珍（医院第八医学中心）；刘志佳（医院第八医学中心）；谯瞧（西安医院）；石佳（中医院）；王长希（医院）；王恒林（医院第八医学中心）；王强（西安医院）；王志萍（医院）；吴建永（浙江大医院）；薛富善（首都医科医院）；薛武军（西安医院）；杨璐（医院）；于涛（医院第八医学中心）；张梁（首都医科医院）；张亚军（医院）；赵晶（医院）；朱志军（首都医科医院）
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