北京雀斑中医医院 http://pf.39.net/xwdt/170119/5207193.html
黄永凯（内蒙）：患者XXXX，女性，79岁，已婚，蒙古族。于X年5月14日11时08分入院。住院号12X。
主诉：间断胸憋、气短2年余，加重1月。
现病史：患者2年前无明显诱因出现胸憋、气短，夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢浮肿，多次单位体检诊断：冠心病、心肌缺血。未重视未治疗。1月前因感冒后自觉胸闷、气短、双下肢水肿症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，坐起稍缓解，间断自行口服速效救心丸，症状稍改善。一般体力活动明显受限，平地步行m可出现胸憋、气短症状。为系统诊治来我院就诊，门诊以“冠心病”收入我科。发病以来有胸闷、气短，夜间阵发性呼吸困难，偶有双眼视物模糊，无心前区压榨性疼痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。精神可，饮食睡眠稍差，大便2-3天/次，小便较频，憋尿障碍。
过去史：40岁曾行因“功能性子宫出血”行子宫切除术。40年前因惊吓后出现小便憋尿障碍。有哮喘病史13年，平均每年复发2-3次，间断口服中药治疗。10年前患压缩性腰椎骨折，未治疗，目前脊柱侧弯。
月经史、婚育史：15岁3-5/28-30天，量中，无痛经，40岁子宫切除，23岁与一健康男子结婚，婚后育有5子，儿子均体健。爱人去年过世，死因不详。
查体：血压/mmHg轮椅推入病房，精神尚可，桶状胸，双侧胸廓对称饱满，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，双肺呼吸动度如常，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，听诊双肺中呼吸音弱，双肺底可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线处明显，未扪及细震颤及抬举性冲动，叩诊心浊音界左侧扩大，心率80次/分，心律齐，心尖部可闻及3-4级收缩期杂音，A2P2。双下肢轻度水肿。
入院后血检验及检查报：血沉：4mm。尿常规：PRO：+。凝血：凝血酶时间：23.40S，纤维蛋白原1.64g/l。血常规，肾功，肝功，离子未见明显异常。B超：肝囊肿。心彩超：左房、右心增大，肺动脉重度高压，主动脉硬化，左、右心室舒张功能减低，二尖瓣少量返流。
入院后诊断为：1.冠心病心肌缺血2.慢性阻塞型肺疾病急性加重期肺源性心脏病心功能不全心功能Ⅱ级3.高血压病2级极高危组4.脊柱侧弯5.腰椎退行性改变6.双侧脑室前角旁脑梗塞7.双眼白内障8.左侧附件区囊肿治疗上给予科素亚降压，头孢他啶抗炎，硝酸异山梨酯扩张冠脉，参麦营养心肌，强心，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷。患者入院后请我院一位中医会诊，建议给予中药:黄芪30g知母10克柴胡10克升麻6克桔梗10克党参20克麦冬10克五味子10克桂枝10克炒枣仁30克丹参30克益智仁10克金樱子15克枳实15克。7剂，水煎服，用后症状没有变化。
X年5月21日我进入患者的病房查房，患者病房中有尿、便的气味，患者自述现在最痛苦的事情大小便失禁，每日带着纸尿裤或尿不湿。自述年冬天患者正值经期，文革造反派到家中进行打砸抢，患者因为受惊吓后出现大小便失禁，每次月经来后量多且时间长，后被迫实施子宫切除。现自觉气短、感觉气不够用，舌红苔薄白，脉沉迟而无力。
黄永凯（内蒙）：今晚的医案，这个是我十几年的医案。请大家先看一下，因为是住院病历的节选（阳性体征均为主），所以比较长，我们一会儿讨论。
靳清杰医师（河南）：这列医案得反复读，有一定难度！
黄永凯（内蒙）：大家有出治疗方案的吗？
黄永凯（内蒙）：
靳清杰医师（河南）出个方子吧？潘绍熙医师（广东）：等一下，翻書中。
黄永凯（内蒙）：
潘绍熙医师（广东）医学衷中参西录吗？张达贵医师（江西）：真武汤合五苓散加葶苈子大枣。
潘绍熙医师（广东）：可以看看。
靳清杰医师（河南）：补中益气汤合生脉饮合真武汤加大黄，葶历子！
靳清杰医师（河南）：
黄永凯纠结大便！[抱拳]黄永凯（内蒙）：想用中医的方法治疗心衰，毛以林教授的书，一定认知研读一下。另外《内经》的一些理论一定要熟悉。
黄永凯（内蒙）：
靳清杰医师（河南）大便的情况和肺、肝、脾、肾均有关黄永凯（内蒙）：
张达贵医师（江西）张锡纯的《医学衷中参西录》是要认真研读的。经方虽然不错，但是有些情况不合拍潘绍熙医师（广东）：真武汤+麻黄附子汤+大建中汤。
黄永凯（内蒙）：
靳清杰医师（河南）为何加大黄？患者已经大小便失禁，加大黄是什么意图？张旭医师（内蒙）：升馅汤加些补肾的
黄永凯（内蒙）：
张旭医师（内蒙）应该是升陷汤吧？黄永凯（内蒙）：
张旭医师（内蒙）方子呢？张旭医师（内蒙）：对，打错了[捂脸]
黄永凯（内蒙）：这样的病人我已经遇到很多了，中医的认识是非常清楚的，一会儿大家看解读，今天的解读非常长。
张旭医师（内蒙）：黄芪15克升麻6克柴胡6克补骨脂10克杜仲10克益智仁20克。
黄永凯（内蒙）：这个病人我到现在都可以回忆起，她病房里面很浓的大小便的味道。
黄永凯（内蒙）：病人最难受的症状，也是可以是主证
黄永凯（内蒙）：
张旭医师（内蒙）如果用升陷汤，第一个医师的处方也应该有效，你这个方子前面的中医已经用过，无效。黄永凯（内蒙）：
潘绍熙医师（广东）真武汤的条文是什么？毛旺医师（内蒙）：补中益气汤和桂附地黄丸。
靳清杰医师（河南）：
黄永凯大黄小量久煎，一、可以逐瘀；二、可以针对舌红；三、久煎后有止泻之效！[抱拳]潘绍熙医师（广东）：太阳病，汗出不解[捂脸]
潘绍熙医师（广东）：心下悸，头昡
黄永凯（内蒙）：
潘绍熙医师（广东）还有一个条文，在少阴病里面潘绍熙医师（广东）：少阴病,二、三日不已,至四、五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。
黄永凯（内蒙）：真武汤，重在温阳利水，这个患者的情况不仅在心肺也在肾。
王晓琴医师（内蒙）：十枣汤加葶苈大枣泻肺汤，佐以益气通阳桂枝、薤白，佐黄芪，红参，乌药，补骨脂。
刘志成医师（内蒙）：这俩药会不会太猛了……
黄永凯（内蒙）：
毛旺医师（内蒙）桂附地黄丸就是金匮肾气丸吧，里面的地黄、山药、山萸肉滋腻了，会碍脾运。张旭医师（内蒙）：小便味道浓，可不可以认为有郁热[抠鼻]
黄永凯（内蒙）：
王晓琴医师（内蒙）你这个用完了，祸不旋踵。虚实都错了，那是大方向的错误黄永凯（内蒙）：
张旭医师（内蒙）这个患者肯定是个虚损的病人谢冠群医师（浙江）：桂枝加龙骨牡蛎汤+四逆汤
刘志成医师（内蒙古）：总感觉和她被吓到经历有关
王晓琴医师（内蒙古）：
黄永凯老师，我没仔细看医案，不发言了，再看看[捂脸]黄永凯（内蒙）：
谢冠群医师（浙江）升提的力量不足，其他的可以用的。黄永凯（内蒙）:
刘志成医师（内蒙）你说的对，恐则伤肾黄永凯（内蒙）：这个患者既有恐则伤肾，也有大气下陷。
黄永凯（内蒙）：我出治疗过程和解读，如果微友们可以认真研读，对于心衰的治疗，可以有新的思路，
谢冠群医师（浙江）：再结合升陷汤？
黄永凯（内蒙）：
谢冠群医师（浙江）没错，前一个医生思路基本正确，但是温胸中阳气和肾的阳气力量不足。黄永凯（内蒙）：用方：升陷汤+二仙汤+桂枝汤厚朴杏子汤加减用药如下:黄芪30克知母6克柴胡6克升麻6克桔梗6克党参20克桂枝10克白芍9克益智仁10克仙茅9克巴戟天15克仙灵脾15克苦杏仁6克厚朴5克附子5克当归9克7剂水煎服。余继续同前治疗，密切观察病情变化。
X年5月27日查房患者自述活动后胸憋、气短、夜间阵发性呼吸困难症状明显改善，头晕明显好转，尿频症状缓解，大便正常，患者可以控制大小便，将纸尿裤去除。查体：血压/75mmHg双肺底可闻及散在湿性啰音。心率74次/分，心律齐，心尖部可闻及3-4级收缩期杂音，A2P2。患者子宫切除术后复查妇科彩超示:子宫切除术后,左侧附件区囊肿。左侧附件区囊肿请妇产会诊建议查：CA-,CA-,CEA,AFP，患者入院已查无异常，必要时可手术。患者胸憋、气短、夜间阵发性呼吸困难症状明显改善，头晕明显好转目前无不适主诉，要求明日出院，请示上级医师后允许出院。建议院外规律服药，定期复查，必要时附件囊肿手术治疗。
X年5月30日患者出院后到我门诊就诊，患者非常高兴，自述最近可以自己控制大小便，但小便仍感觉频，要求继续服用中药，上方继服14剂。
王晓琴医师（内蒙）：
黄永凯感谢老师[合十][合十][合十]霍泓桥医师（广东）：麻黄、附片、补骨脂、花椒、黄芪、升麻、人参、五味子、益智仁、巴戟天。
黄永凯（内蒙）：解读：同样是使用升陷汤为何前医用了不效，而我用了就有效呢？为解释清楚原因，我们先看一看升陷汤，它是由民国医家张锡纯所创，主要由生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱组成。其下注释曰：“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山茱萸去净核数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更加。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱。”“方中黄芪为君，取其既善补气又善升气之性，唯其性热，稍以知母凉润之；柴胡为少阳引经药，引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，为之向导也。”用于治疗大气下陷证，对于大气下陷证张锡纯在《医学衷中参西录》上归纳如下：气短不足以息，或努力呼吸，又似乎喘，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。何谓大气？张锡纯在深研《内经》及前世诸多医家论述的基础上，提出大气即为宗气，他认为《素问·平人气象论》所云“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，既点明了大气即为宗气的原因，又明确指出了大气的重要作用，其云“虚里之络，即胃输水谷之气于胸中，以养大气之道路。而其贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉。是此动脉，当为大气之余波，而曰宗气者，是宗气即大气，为其为生命之宗主，故又尊之曰宗气。其络所以名虚里者，因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也。”意即大气统摄全身气血，维持心脉搏动，是生命活动的根本。这个病人有自觉气短、感觉气不够用伴胸憋、夜间阵发性呼吸困难，舌红苔薄白，脉沉迟而无力。用升陷汤当对症应该有效，为何不效呢？
继续复习一下《内经》的原文《黄帝内经·素问·举痛论篇第三十九》云：“帝曰：善。余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。九气不同，何病之生？岐伯曰：...恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣...。”《素问·五运行大论篇·第六十七》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，其在天为寒，在地为水，在体为骨，在气为坚，在藏为肾。...其味为咸，其志为恐。恐伤肾，思胜恐；寒伤血，燥胜寒，咸伤血，甘胜咸”。这个病人是怎么得病的？源于经期受惊恐，而出现大小便失禁和经血不止（崩漏）。再看《内经》中的论述，“恐则气下”、“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”“其志为恐。……恐伤肾。”这些理论的论述说明了惊恐和肾的关系密切。患者受惊恐而伤肾，伤及肾中的元气和肾阳。张锡纯在《大气诠》中有述：“元气藏于脐下，为先天生命之根底，道家所谓祖气：大气积于胸中，为后天全身之桢干，《内经》所谓宗气。祖为一身之远命脉，宗为一身之近命脉，命脉虽有远近，其关于人身之紧要相同。”明确指出元气和宗气两者的关系。张锡纯还进一步对元气和宗气的关系取象比类云：“有如树上之果，元气乃树之根也，大气乃其树之果也。根之关于果者至重，身之关于果者亦非轻也。”病人先伤及元气和肾阳进而伤及宗气，故光补宗气而不温肾阳补元气就没有疗效了。二仙汤由仙茅9克、仙灵脾9克、巴戟天9克、当归9克、黄柏6克、知母6克组成，由于方用仙茅、仙灵脾二药为主，故名"二仙汤"。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归温润养血，调理冲任。全方配伍特点是壮阳药与滋阴泻火药同用，以适应阴阳俱虚于下，而又有虚火上炎的复杂症侯。可以温肾阳、补肾精、泻相火、调冲任。主要用于治疗有肾精不足（可见腰酸、膝软、尿频、头晕、目眩、耳鸣、神萎、脉沉细）和相火旺(可见烘热、汗出、五心烦热、烦躁易怒、口干、便艰、失眠多梦、舌红、虚火上炎）。本患者没有相火旺的症候，故去黄柏，加入附子，留知母是防止温药太燥，太燥则易动火耗气。
黄永凯（内蒙）：
霍泓桥医师（广东）麻黄不可用，如果用了，会耗散胸中的阳气。周利医师（吉林）：这个病例我记得深，所以就不用答了！[捂脸]老师的那本书看了两遍！
黄永凯（内蒙）：
周利医师（吉林）这个治疗方案，是我治疗一般心衰的思路，临床可以重复。黄永凯（内蒙）：我们总结一下，这个患者最难受的一个是气短不足以息，一个是大小便失禁。
黄永凯（内蒙）：病人症状虽然多，还是应该抓住患者最难受的地方，去思考和用药。
郭强医师（内蒙）：好！好！
谢冠群医师（浙江）：我一开始看认为有气虚下陷的病机，但升陷汤没用，感到比较困惑，还是综合分析能力不足。
黄永凯（内蒙）：桂枝汤，最关键的作用是温胸中阳气。路志正先生用桂枝甘草汤治疗尿毒症合并左心衰，一剂，10分钟解决。我看了这个医案，感慨中医药用的合拍，的确是神奇，尿毒症合并左心衰，西医一般都是加强脱水（相当于路尿）和强心治疗，而中医两味中医可以迅速解决。说明桂枝甘草汤温心阳的作用非常了得
黄永凯（内蒙）：
谢冠群医师（浙江）师弟是让第一个医生的方案搞得迷惑了。[抱拳][抱拳][抱拳]黄永凯（内蒙）：同样是治疗尿毒症合并左心衰。中医西医都可以解决，但是中医解决的廉价而且简单，西医解决的昂贵和复杂。
黄永凯（内蒙）：大家还有疑问吗？
张旭医师（内蒙）：老师，相火旺和阴虚临床如何区别？
郭强医师（内蒙）：老师，大气下陷的气短与肝气郁滞的气短，怎么鉴别了？
黄永凯（内蒙）：
张旭医师（内蒙）相火总是火，虽然是虚火，但肯定有火热炎上的临床表现黄永凯（内蒙）：
郭强脉诊不一样，诱因不一样。郭强医师（内蒙）：好！谢谢老师。
黄永凯（内蒙）：大家还有问题吗？
黄永凯（内蒙）：下次，再继续出中医治疗尿毒症合并心衰的，建议大家买毛以林先生的书看一下
黄永凯（内蒙）：如果大家用我的思路，建议不用桂枝汤而用桂枝甘草汤。因为芍药还是偏于腹部的作用。而且阴寒，不利于阳气的补益
黄永凯（内蒙）：今晚就结束了，感谢大家参与，谢谢。
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