《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
在值班的时候，最担心出现心律失常的问题了，而在众多心律失常中，最难分析的心电图当属宽QRS波心动过速了，因为其鉴别诊断决定着治疗策略的选择。今天教大家一个简单方便的方法——Lewis导联，帮助广大临床医生快速诊断宽QRS波心动过速。
病例分析病例1
一例80岁男性患者因头晕、心悸入院，26年前曾诊断前间壁心肌梗死。入院查体：心率次/分，血压95/60mmHg。心电图提示宽QRS波心动过速（图1）。
图1.入院时心电图提示宽QRS波心动过速
当看到这样一份棘手的心电图，我们初步诊断宽QRS波心动过速。宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥ms、心率次/分的心动过速，包括室性心动过速、室上速伴束支传导阻滞、室上速伴预激性心动过速、室上速伴差传等。
病因如此之多，治疗策略更是截然不同。首先要判断血流动力学是否稳定，不稳定者，尽快电复律；稳定者，若为室性心动过速首选静脉使用胺碘酮，若为非室性心动过速，则选择延缓房室结传导的药物。
接下来可以通过病史进行初步鉴别，最有价值的病史：合并心肌梗死时高度提示室性心动过速。心梗+宽QRS心动过速，出现室性心动过速的可能性为98%。除病史外，有相当多通过心电图表现进行鉴别的方法，包括Brugada四步法、Antunes三步法及新四步法（Vereckei四步法），但这些诊断流程纷繁杂乱，刚进入临床的医生以及非专科医生很难快速做出最合理的临床诊断。
选择应用Lewis导联之后，心电图可以清晰显示出P波，同时可以看出P波与QRS波无关，存在房室分离，诊断室性心动过速，给予电复律治疗后转复窦性心律。
图2.Lewis导联：黑色箭头指示P波，P波和QRS波无关
病例2
一例52岁女性患者，因呼吸困难1天入院，既往患有类风湿性关节炎，应用甲强龙治疗，入院诊断为急性呼吸窘迫及休克，应用抗生素控制感染。患者服用胺碘酮治疗10余年，具体原因不清楚。心电图提示宽QRS波心动过速（图3），心室率次/分，室速或是室上速一时难以鉴别。
图3.宽QRS波心动过速
随后行Lewis导联心电图（图4），显示P波及QRS波规律出现，两者有下传关系，排除室性心动过速。
图4.Lewis导联心电图：黑色箭头所示P波，P波与QRS波相关
现在大家一定迫不及待地想要这个心电图的"照妖镜"——Lewis导联了，见下图。
图5.Lewis导联连接方法
Lewis导联是双极胸导联：右上肢导联（红色）连接吸球放在胸骨右缘第二肋间，左上肢导联（黄色）连接吸球放在胸骨右缘第四肋间，下肢导联位置不变。
Lewis导联可以说是当之无愧的心电图"照妖镜"，可以使隐藏起来的P波显示的更加明显，也可以把它看做P波的放大镜。利用好Lewis导联，可以让P波无所遁形，让宽QRS波心动过速的鉴别诊断不再困难。
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