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1筋膜的解剖结构及作用机制
所谓筋膜，是人体结构的一个重要组成部分，为一覆盖在肌肉与肌腱周围的表面一层菲薄膜性结构，遍布全身，根据其位置的深浅可分为浅筋膜和深筋膜2种：浅筋膜又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成。内含浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管及脂肪等，有些局部还可有乳腺和皮肌，浅筋膜对其深部的肌、血管和神经有一定的保护作用，某些部位的浅筋膜对外来加压能起缓冲作用。深筋膜，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜的深面，它包被体壁、四肢的肌和血管神经等，深筋膜与肌肉关系密切，随肌肉的分层而分层，在四肢，其插入肌群间，并附着于骨，构成骨间隔；并包绕血管、神经形成血管神经鞘，在肌数众多而骨面不够广阔的部位，还可供肌的附着或作为肌的起点；肌肉较发达的地方，其深筋膜就显得特别发达，强厚而坚韧。具有保护肌肉免受摩擦和约束肌肉的活动，并分隔肌群或肌群中的各间肌，以保证肌群和各间肌能单独进行活动。深筋膜在腕踝部可增厚形成支持带，对经过其深部的肌腱有支持和约束作用，并能改变肌的牵引方向，以调节肌的作用。在病理情况下，筋膜可潴留脓液，限制炎症扩散。由于血管和神经都沿着肌间或肌群之间的筋膜间隙行走，这对于诊断血管神经及肌的病变，有很大的帮助。
因此，筋膜实际上是人体除了皮肤以外的又一道防护系统，凡肢体躯干的每一个微小的精细运动，都离不开筋膜的参与运行，其既具有润滑肌肉运动的功能，减少肌肉与肌肉之间的相互摩擦，又有保护肌肉过度运动和缓冲肌肉受到外来压力和暴力冲击和刺激的作用；其结构虽扁薄如纸，但所承受的压力与功能任务却巨大，换而言之，筋膜由于运动频繁、劳动强度过大而极易损伤。
2筋膜炎的发病机制探讨
皮肤卫外（第一道防线），筋膜卫内（第二道防线）。筋膜炎，实际上是人体防御系统对外来作用力（第二道感受器官）的一种自然反应。当第一道防线（皮肤）接收了外来冲击力后，直接将信息传至第二道防线（筋膜）并做好充分准备，全面抵御外来冲击力对辖区内的肌肉和骨骼所造成的不良影响和创伤，即筋膜通过自身分泌的少量润滑液和紧张素来调节防卫功能。一般的外力不会造成筋膜损伤，当外力超出筋膜的承受能力而又不能代偿时，即筋膜自身发生劳损和创伤，如筋膜局部撕裂、出血、水肿、纤维蛋白沉积增多、局部增厚，导致筋膜弹性减退而变僵硬，甚至完全丧失防卫功能。
由此可见，临床上所有肌肉的劳损，均可认为是先有筋膜劳损，导致肌肉劳损，最后才会导致肌肉的纤维硬化、变僵和挛缩。由于筋膜的劳损和功能减退，其自身的舒缩功能受限，制约了辖区的肌肉和肌群的运动，久之也势必造成肌肉、肌群及其肌腱的功能减退和劳损。而肌肉的劳损则进一步加重了筋膜的负担，加重了筋膜的损伤。即产生一系列的临床综合症状。
3怎样判断筋膜损伤
前面提到了筋膜的解剖和作用机制以及发病机制探讨，现将笔者诊断筋膜损伤的一些体会介绍如下。
筋膜炎可分为两大类，浅与深层其临床表现和检查却大不一样，浅层筋膜炎临床多以局部疼痛为主，定位较明确；而深层筋膜炎多为胀痛性质，患者多定位不清，多有牵拉痛和放射痛，如在颈腰部则表现为轻中度的神经样痛。临床触诊也有明显的区别：如为浅层者则轻压局部即有痛感，或有皮囊样感，或皮下有硬结存在，或皮肤弹性较好（局部肌紧张度增高）；如为深层者（指腰臀部）则需重按压才能触到痛区或有硬结存在，有压痛及放射痛。
一个熟悉解剖的临床医生，可通过手感，结合“望、触、叩、切、问”等法，就能综合分析而得出初步判断。当然还有很多筋膜炎同时合并肌肉劳损的病变，这是需要进一步探讨的问题。
4临床上常见的筋膜炎
在临床上比较常见的筋膜损伤主要是慢性劳损，自上而下有：头直肌筋膜炎、项韧带筋膜炎、胸锁乳突肌筋膜炎、冈上肌筋膜炎及斜方肌筋膜炎等，肩胛间区的菱形肌筋膜炎、肩胛区的冈下肌、小圆肌、大圆肌筋膜炎，腰背部的棘突上筋膜炎、椎旁韧带筋膜炎、竖直肌筋膜炎、胸腰筋膜炎、腰髂肋肌筋膜炎、髂嵴上筋膜炎、骶髂关节囊后筋膜炎、臀部各块肌肉筋膜炎及各个部位的滑囊上筋膜炎等。
5哪些因素导致筋膜损伤
导致筋膜损伤发炎的病因很多，如急性损伤或创伤性筋膜劳损、慢性筋膜劳损、持续疲劳运动筋膜劳损、长期睡眠不足所致的肌筋膜劳损、习惯性不良姿势肌筋膜劳损、自然退变所至的筋膜劳损，疾病性筋膜炎如风湿、类风湿病所至的滑膜囊筋膜炎、强直性脊柱炎所至的肌筋膜炎或硬化症，甚至连外感风寒所至的全身筋骨痛也是全身筋膜发炎的一种应急性反应。其他内分泌失调也能导致筋膜劳损如糖尿病性骨关节筋膜炎病等，其临床症状不太典型。
由于筋膜损伤发炎，特别是浅层筋膜，因发炎而增厚，由原来疏松的结缔组织变得致密、高度紧张而无弹性、质地变硬，将辖区内的肌肉和肌腱等组织裹被在一个狭小的范围内，制约了肌肉肌群的正常运动，因此在临床上常可触摸到患部肌肉皮肤有弹性或皮囊样感，或因筋膜损伤发炎不一致，有些地方的筋膜增厚特别突出可触摸到局限性的结节肿物（筋膜结节），可有压痛，如为慢性者则压痛不明显。
大面积筋膜损伤发炎：主要是指胸腰筋膜炎，有些病例病程较长，腰背痛或腰腿痛几年或十几年，经过多方系统治疗，均无明显好转，呈进行性加重，经检查发现，患者腰曲变直或轻度驼背，背腰部皮肤和肌肉弹性增高、甚至连同患侧臀部的皮肤和肌肉弹性增高，触之可有一个或多个硬结和硬块、压痛及放射痛，这就是大面积或广泛性筋膜炎的临床特征，这类患者，往往同时合并有颈或腰椎间盘突出，使病情更加复杂化，临床上有相当一部分腰椎间盘突出症的病例经手术切除后，症状缓解不大，或根本无缓解，基本都属于这一范畴（风湿、类风湿、早期强直性脊柱炎病除外）。
深层筋膜炎：主要是指颈项部、背部及腰臀部的筋膜发炎和损伤。如椎旁骨面、横突背上及深层肌肉背面和多裂肌之筋膜损伤硬化症，临床上在体表一般触摸不出有硬结存在，只是在重按时才恍惚似有硬结存在，这些需要临床经验丰富的医生才能做出判断。
腹壁坏死性筋膜炎西医治疗方法
一、药物治疗：大剂量联合应用抗生素坏死性筋膜炎的致病菌常是混合性的，在细菌培养和药敏试验尚无结果前，应大剂量联合应用抗生素或选用广谱抗生素;以后再根据细菌培养和药敏试验的结果及时调整。常用的广谱抗生素有头孢类、甲硝唑或替硝唑等。
二、手术治疗本病一经诊断应立即行切开引流。手术应注意：
(1)广泛切开：多处切开并达深筋膜，将匍匐潜行的皮肤完全敞开或扩大切口，以达到充分引流的目的。
(2)彻底清创：彻底清除坏死组织，直到健康的出血组织，这是确保手术效果的关键。深入肌肉间的坏死性筋膜组织，应在尽可能保留正常的神经血管前提下予以清除。
(3)破坏厌氧环境：应用过氧化氢(双氧水)或1∶高锰酸钾溶液于清创后反复冲洗术区。
上述措施能使切口内的氧化还原电位差升高，造成不利于厌养菌繁殖的环境，以利于控制感染的继续蔓延和扩散。
(4)充分引流：放置优锁溶液纱布条或活力碘纱布条引流，纱条应疏松放置并抵达深部，切勿填塞过紧或留有无效腔。
3.术后换药术后勤换药以加速坏死组织脱落。一般情况下，每天至少用氯己定(洗必太)、过氧化氢(双氧水)或1∶高锰酸钾溶液冲洗伤口3次，然后用浸泡了过氧化氢(双氧水)的纱布条、敷料引流和覆盖伤口，直至伤口内肉芽开始生长，无坏死组织时，改用盐水浸泡的纱布条、敷料引流和覆盖伤口。换药时需重复作细菌培养，以早期发现继发性感染。当创面感染控制、肉芽新鲜时，可植皮覆盖创面。
4.加强炎症介质拮抗剂的应用近年来发现炎症介质，如内毒素、TNFα、IL-1等在本病的发生发展变化过程中起到极为重要的作用，从不同水平阻断过度释放的炎症介质、积极补充严重不足的内源性抑制物具有积极意义。目前常用吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、抗内毒素单抗、IL-1受体拮抗剂、抗TNFα等非甾体类抗炎药及细胞因子调节剂等。
5.全身支持疗法支持治疗是治疗成功的重要保证。对全身情况较好能进食者，给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食;对全身症状明显，病情危重的患者，须及时纠正低蛋白血症和水电解质紊乱，加强肠内、肠外营养支持，营养热卡至少应为基础代谢热卡的2倍以上。根据病情，输注新鲜全血或血浆。
6.高压氧辅助治疗在高压氧环境下机体组织的氧分压较高，对坏死性筋膜炎具有下列治疗作用：抑制厌氧菌的生长繁殖;改善中性粒细胞吞噬细菌的能力;将需氧菌的巯基氧化成为二硫基，致使其代谢发生障碍、生长和繁殖受到抑制;高压氧可使血管发生明显收缩，进而使其通透性降低、炎症渗出减少，可迅速减轻组织水肿;高压氧下，血液中氧浓度增加，血PaO2升高，可迅速纠正局部组织缺血、缺氧及代谢障碍，促进肉芽组织再生，加快侧支循环的形成和建立，有利于炎症及坏死组织的消除，加快局部疾病的好转。
因此，临床上一旦确定或疑为本病，应在清创和应用有效抗生素的同时，立刻行高压氧治疗。
7.并发症治疗严重感染时应注意加强心功能、保护肾功能等综合治疗，警惕并治疗脓毒血症、中毒性休克等严重并发症，对于并发呼吸和循环功能衰竭的患者，要积极进行呼吸和循环支持。
8.免疫治疗可用γ-干扰素万U肌注，1次/d，共10次。
9.治疗控制原有全身疾病，如糖尿病等。
预后
尽管近年来在本病的早期诊断和治疗方面取得了较大进展，但其病死率仍0%～50%。综合文献报道，影响预后的因素包括：
1.患者自身的抵抗力如合并有糖尿病、慢性肾功能衰竭、先天性白细胞减少、恶性肿瘤、艾滋病等慢性疾病，或应用化疗、放疗、免疫抑制治疗，以及衰老、营养不良和感染等高危因素，其预后较差。有学者报道，危险因素小于3个者，生存率为79%，病死率为17%，当存在3个危险因素者预测病死率为50%。
2.早期诊断和手术引流Freischlag认为，手术的时机直接与病死率有关，当皮肤出现大面积发黑坏死、休克、DIC时，病程进展多难以逆转，往往丧失了治疗机会。他发现，发病24h内手术引流者，病死率36%;超过24h或更迟，则达70%。Ivan等报道，早期(发病后0～4天内，平均21h)采用创面组织冰冻切片确诊并早期行外科治疗的患者，效果良好，8例病人中仅1例死亡;而根据临床表现确诊较晚者，由于延误了早期治疗时机，病死率较高。国内一些学者也发现，治疗失败的主要因素是对本病的病理改变认识不足，延误了手术治疗的时机，以致感染加重及毒素吸收引起脓毒血症、多器官功能衰竭等严重并发症，致使病人死亡。由此可见，早期诊断、早期手术引流是提高存活率，改善预后的关键因素之一。
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