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身临其境的案例学习

一名40岁的女性患者拟行经腹子宫切除术，你正准备为患者实施全身麻醉。患者既往体健，曾有2次成功的经阴道分娩史，均在硬膜外分娩镇痛下完成。四年前，患者于全身麻醉下顺利完成了腹腔镜输卵管结扎术。你的上级主治医生要求你尽可能详细地回答有关该病例的麻醉问题，据此决定给你多少实践的机会。

在术前等待区，你对患者进行了病史回顾和体格检查，未发现新的重要信息。在实施所有操作前，你要为患者做哪些术前准备？

你现在负责管理这位患者，在检查完所有医疗文书后，你打算开始术前准备工作，接下来要做些什么？

你已经将患者带入手术室。请描述麻醉诱导前你将采取的步骤。

你会如何进行麻醉诱导？

完成麻醉诱导后，你在手术操作开始前还需要做什么？

你会如何维持麻醉？

除了麻醉药之外，你还会使用哪些辅助药物？

手术进行顺利且接近尾声，你该如何结束麻醉？

患者到达麻醉后监测治疗室（Postansthsiacarunit，PACU），这时候你要做什么？

答案见文末

引言

如果世界上你最喜欢的地方是手术室，去做外科医生。医院里你最喜欢的地方是手术室，去做麻醉医生。对很多人来说，麻醉学实践是将医学管理、操作技能完美融合的过程，充满了科学性、多样性及趣味性。哪里还有其他地方可以让你在管理重症患者的同时，听着音乐、与外科医生交流，并且还穿着与睡衣一样舒服的工作服呢？

本文概述：

（1）为你的麻醉科轮转制定目标；

（2）麻醉学的职业选择；

（3）麻醉学专业的前景；

（4）住院医师培训计划；

（5）浏览一个典型案例。

路过麻醉科的“明星”学生

尽管大多数医学生在麻醉科的轮转时间只有2周，你仍然有可能合理安排轮转以得到学习的最佳效果。在开始轮转之前制定一份学习目标是非常重要的，很多培训项目已经逐渐抛弃“带你们浏览一圈，然后把你们定在某处”的教学方法。如果你在轮转前已经做好准备：

基本掌握重要的生理学和药理学概念；

一份详细目标的清单，那么你将脱颖而出，收获颇丰。

这将意味着你需要：

（1）理解基础生理/药理学，例如：

复习呼吸和心脏生理学；

复习自主神经系统药理学；

复习胆碱能、抗胆碱能和胆碱酯酶药物的作用/相互作用；

复习阿片类药理学；

复习局部麻醉药理学。

（2）制定详细的目标，例如：

熟练掌握面罩通气；

成功完成7例气管插管；

放置3次喉罩；

观摩至少1次硬膜外麻醉；

观摩至少1次腰麻；

观摩至少1次周围神经阻滞；

至少安排1天到疼痛门诊或者与参与疼痛小组的工作。

职业选择在美国

作为一名麻醉医生，你可以有多种职业选择。一些医生选择进入医学院——专注于科研、教学或进一步的临床实践。另一些医生选择进入私人机构——多数医医院签订合同的私人团队的一员，也医院或者更大的多学科或国家级团队的雇员。

就专业领域而言，在完成住院医师培训后，需要从5个由美国医学专业委员会（AmricanBoardofMdicalSpcialtis，ABMS）认证的领域中选择1个进行专科医师培训，包括重症医学、疼痛医学、成人心胸外科麻醉、产科麻醉和儿科麻醉。除此之外，还有一些额外的未授权的培训机会，如区域麻醉、神经外科麻醉等。许多医生选择参加科研训练——在住院医师期间或之后。目前，美国麻醉医师学会批准部分住院医师进入“临床科学家”路径——在住院医师培训的第3年进行为期6个月的科研训练。此外，还可以选择完成新兴的临床信息学专科培训以后获得该亚专科培训证书。

你所选择的培训地点、规模和类型将会决定你的培训模式。在部分地区，对辅助医师（physicianxtndr）包括麻醉助理（ansthsiaassistants，AAs）和注册麻醉护士（crtifidrgistrdnursansthtists，CRNAs）的依赖逐渐增加，主要是因为麻醉医师不足，而“麻醉监护小组模式”下的护士/麻醉助理监管是提供监护的一种安全、有效且高效的方法。话虽如此，目前仍存在很多变动，一些地区单纯麻醉医师模式仍然盛行，而其他地区的监管比例视情况从2∶1到4∶1不等。

CRNAs是在重症监护工作环境下完成硕士水平的麻醉护士培训（未来10年可能转化成要求博士水平）后进行注册的护士。AAs是在拿到医学院预科或相似学科本科文凭后，完成硕士水平的麻醉培训。目前近20个州批准AAs注册工作，全美国仅有6个培训项目，而CRNAs有大约个培训项目。

多数从业者对其团队工作的环境有较高的幸福感、成就感和满意度，且这个专业仍然前途光明。

麻醉学专业的未来

与其他医学学科一样，麻醉学科正经历一些巨大的变化，学生们普遍关心的问题有：独立工作麻醉护士和麻醉助理逐渐增加，医学麻醉专业能否继续存在？医师主导的护理团队模式将扮演什么角色？医疗技术，包括闭环麻醉控制系统，如何影响临床麻醉实践？

可以肯定的是麻醉学将一直存在发展下去，虽然现在麻醉与十年前已大不相同，受到良好训练的合格麻醉医师是永远都需要的。围术期患者之家模式的发展壮大，需要更多有能力设计和创造质量高、成本效益好的系统的医师，进而推动人才需求。如果你考虑进入麻醉学领域，请保持开放的思维。你很有可能是那个定义下一代麻醉医师的人！

住院医师培训项目

不论是哪个国家，经历了起起落落的麻醉学科，现在已成为最受欢迎的领域之一。很多人追求即时解决复杂难题、在手术室环境工作，或者满足于放置气管导管、创伤性监测及高级神经阻滞。另外，麻醉学吸引人的特点还有弹性的工作时间、能够均衡地安排临床实践和其他兴趣（如教学和科研）。住院医师培训项目竞争非常激烈，平均百名申请者竞争12个项目指标。图1.1概括了有兴趣进入麻醉学科的医学生将要面临的关键性事件。

但是，在美国，同多数其他专业一样，不论申请PGY1或PGY2职位，申请者都需使用ES系统。到年为止建立的所有项目必须具有完整的实习期（主要有内科、外科和重症医学），而且有可能所有项目最终都会朝着这个方向发展。支持夫妻同时申请，但是没有早期项目。

项目负责人主要







































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